既得利益索赔比例、既得利益损失是什么意思?

2024-09-25 19:15 分类：合同审查阅读：

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1、从承保角度解释"911"事件对于保险公司的影响
2、谭乔回应电视台“未索赔千万”声明！这位谭sir是谁？
3、建筑工程安全文明施工措施费甲方不给怎么办？
4、做保险理赔要出去跑吗还是待在办公室处理事情就可以了

从承保角度解释"911"事件对于保险公司的影响 (一)

优质回答一、从对《交法》第七十六条文义解释的角度理解，保险公司在交通事故人身损害赔偿中的诉讼主体地位应是共同被告而非第三人。

《交法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：(一)机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，机动车一方承担责任;但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。”从文义解释的角度理解，在交通事故人身损害赔偿纠纷中，在设立强制机动车责任保险新制度的前提下，保险公司对被保险人应负之责，负有在责任限额范围内向受害人直接赔付的义务，且承担的是第一序位的赔偿义务。机动车肇事方承担补充赔偿责任，这种补充赔偿责任，既是序位的补充，又是差额的补充，即就保险公司责任限额外的差额部分，机动车肇事方才按照过错责任原则或无过错责任原则承担赔偿责任。

《交法》第七十六条既然规定保险公司对交通事故中受害人承担责任限额范围内的赔偿责任，那么在受害人启动的诉讼程序中，保险公司作为交通事故人身损害赔偿纠纷的共同被告，则是其赔偿责任在诉讼法中的应有之义，而不可能作第三人。

第三人分两种：有独立请求权第三人和无独立请求权第三人。有独立请求权第三人的独立请求权利是对于本诉的原告和被告而言的，他将本诉的原告和被告置于自己的对立面，本诉的原告和被告都是他的被告，第三人实际居于原告地位。保险公司对受害人和致害人(被保险人)而言，只有赔偿义务，不可能成为原告(若行使追偿权则另当别论)，故保险公司不可能作为有独立请求权第三人。无独立请求权第三人或依附于原告，或依附于被告。他对本诉争议的标的没有独立请求权，只是案件的处理结果与他有法律上的利害关系。在受害人启动的诉讼程序中，保险公司作为第三人只能依附于被告(致害人或被保险人)，成为无独立请求权第三人。而此种诉讼地位则是传统保险理念下保险公司的诉讼地位。

在受害人提起的交通事故人身损害赔偿诉讼中，保险公司能否作为当事人如果能作当事人，是与被保险人一起列为共同被告还是列为第三人该问题自2004年5月1日《道路交通安全法》(以下简称《交法》)实施后至机动车第三者责任强制保险法规出台前，一直成为法律理论界与

在传统的责任保险理念中，责任保险为被保险人转移其民事赔偿责任的方式，责任保险专为填补被保险人因为对第三人承担责任受到损失的目的而存在。责任保险合同纯属为自己(被保险人)利益的合同，受到伤害的第三人不能直接诉请保险人给付赔偿金，甚至在对被保险人起诉而胜诉时亦同。在这种理念之下，投保人和保险人为合同当事人，被保险人为合同关系人，受害人既非合同当事人，又非合同关系人，根据合同相对性原理，自然不享有责任保险合同中的任何权利或利益，更无权直接向保险人请求保险金。在被保险人向受害人为赔偿前，保险人亦不向被保险人赔偿保险金。因为被保险人如果未向受害人赔偿，则损失尚未发生;损失尚未发生，则保险责任尚未发生;即使在被保险人应向受害人为赔偿，倘若未接到被保险人指定给付的通知，则保险人只能向被保险人赔偿，不得向受害人为保险金给付。可见，受害第三人的被动地位十分明显。

我国的商业性机动车第三者责任保险条款依据的是《保险法》的相关规定。保险合同的主体有当事人和关系人之分。所谓保险合同的当事人是指订立保险合同并享有和承担保险合同所确定的权利义务的人，包括保险人和投保人。所谓保险合同关系人是指在保险事故发生时或保险合同约定的条件满足时，对保险人享有保险金给付请求权的人。故投保人未必享有直接请求权，保险合同关系人才是享有直接请求权的人。依《保险法》第二十二条第二、三款的规定，被保险人和受益人是保险合同关系人。受益人只存在于人身保险合同中。责任保险属财产保险中的一种，责任保险合同的关系人只有被保险人，没有受害人。受害人在商业三者险中被排斥在保险合同关系人之外，对保险合同不享有保险金给付的直接请求权。2003年12月8日公布的《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第三十一条，将保险公司作为第三人。该条规定：“在第三者起诉被保险人要求损害赔偿的，人民法院可以根据当事人的申请将责任保险的保险人列为第三人。”征求意见稿出台时《交法》尚未公布，它是对《保险法》规定的商业三者险合同作出的解释。

二、保险公司作为交通事故人身损害赔偿案件的共同被告与现有民事诉讼法及保险法、合同法相关规定存在矛盾和冲突。

在诉讼法理论上，不同的法律关系应作为不同的诉来处理。在交通事故人身损害赔偿案件中，将保险人与作为致害人的机动车一方作为共同被告不符合《民事诉讼法》第五十三条关于必要共同诉讼的规定。必要共同诉讼是“共同诉讼的一方当事人对诉讼标的有共同权利义务”，即对诉讼标的具有共同权利的为共同原告，对诉讼标的承担共同义务是共同被告。对侵权损害赔偿诉讼而言，保险公司不是共同致害人，不是肇事车的所有者或管理者，没有共同义务向受害人赔偿;对保险合同诉讼而言，保险公司与致害人对受害人没有共同赔偿义务，只有被保险人享有合同规定的保险金给付请求权。由于传统保险法将受害人排除在合同关系人之外，保险公司与受害人更是毫无关系。因此，受害人将保险人列为共同被告或法院追加保险人为共同被告都违反了程序法有关共同诉讼的一般规定。在受害人提起的交通事故人身损害赔偿诉讼中，保险公司能否作为当事人如果能作当事人，是与被保险人一起列为共同被告还是列为第三人该问题自2004年5月1日《道路交通安全法》(以下简称《交法》)实施后至机动车第三者责任强制保险法规出台前，一直成为法律理论界与

我国《保险法》第五十条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定，或者合同的约定，直接向第三者赔偿保险金。”该条规定了保险人直接向受害第三者支付保险金的义务和条件。保险人能否直接向受害人支付保险金，要么取决于其他法律的特别规定，要么取决于保险合同的约定。在我国的商业性责任保险实务中，保险公司坚持传统的责任保险理念，鲜有达成“保险人直接向受害第三人支付保险金”的特别约定。在保险机动车发生交通事故后，一般都是先由被保险人向受害第三人赔偿，然后凭有关原始费用凭证再向保险公司领取赔款。故《保险法》第五十条对道路交通事故受害人而言形同虚设。而且即使保险公司与投保人达成了“保险公司直接向受害第三人支付保险金”的协议，这种特别约定到底是利益第三人条款，适用《合同法》第六十四条还是合同债权的转让，适用《合同法》第七十九条、第八十二条若定性为利益第三人合同，倘若保险公司不依约定履行或不适当履行支付义务，受害第三人向保险公司主张权利，保险公司得以合同相对性进行抗辩。因为我国《合同法》第六十四条规定：“当事人约定由债务人向第三人履行债务的，债务人未向第三人履行债务或者履行债务不符合约定，应当向债权人承担违约责任。”保险人只对合同债权人即被保险人承担违约责任，受害第三人连原告主体资格都没有。若理解为权利的转让，则受害人可直接向保险人请求保险金给付。受害人有原告主体资格，只是权利的行使受到限制。因为受害人对保险人的权利源自于被保险人，受害人并未取得优于被保险人的地位，受害人所得的就是民事赔偿责任人所拥有的保险。这意味着受害人的权利受到保险人可得依保险合同对被保险人进行抗辩的限制，保险人可以用被保险人未尽如实说明的义务和危险增加通知义务，违反合同约定的其他条件及义务等抗辩事由，来对抗受害第三人的请求权。无论理解成涉他合同还是债权的转让，对受害人的保护都受到合同相对性的限制。

至于其他法律的规定，一般都是关于强制责任保险的特别法，目前我国只有《民用航空法》和《交法》。《民用航空法》规定民用航空器的经营者应当投保地面第三人责任保险或者取得相应的责任担保，并且受害人可以直接诉讼保险人和担保人(第166条、第168条)。《交法》第七十六条虽然规定保险公司在强制保险责任限额范围内向道路交通事故的受害第三人赔偿，其在程序法上与被保险人作为共同被告，则与现有诉讼法、保险法、合同法有关规定不符，机动车强制责任保险立法及时应当跟进，以特别法的形式，从强制保险法的立法目的出发，对现有法律规范进行适当的突破，赋予受害人对保险公司的直接请求权。

三、赋予受害人对保险公司法定的直接请求权，是强制机动车责任保险制度立法目的的内在要求。

强制机动车保险制度的设计和推行，乃是为了维护机动车交通事故受害人的利益，具有浓厚的公共政策性，其订约的目的就是为了执行强制机动车保险法所树立的公共政策——使机动车交通事故的受害人迅速、直接获得保险合同的保障。故强制机动车保险合同本质上与传统保险为被保险人利益不同，而是为第三人利益兼为被保险人利益，以保护不特定的交通事故受害人的利益为核心目的。与传统保险合同不同，各国强制保险合同不只将被保险人作为保险合同的关系人，而且也将第三人作为保险合同关系人。对合同关系人的扩张缘于各国强制机动车保险法法律、法规赋予受害人对保险人保险金的直接请求权。例如，英国《1988年道路交通安全法》第143条规定第三方对承保人的诉权，德国《汽车保有人强制保险法》第3条第1款规定第三人得对保险人行使其损害赔偿请求权。

受害人对保险公司的直接请求权应是与《交法》第七十六条规定的保险公司对受害人第一序位的赔偿责任对应配套的制度设置，是强制责任保险法律为了让受害人得到及时赔偿，为受害人在可向致害人寻求救济渠道外开辟的另一条更为保险更加快捷的救济渠道的权利。受害人对保险公司的这种请求权，一是直接的，不必辗转于被保险人，无须被保险人请求权的让渡;二是独立的，不必依附于被保险人，而是基于法律的规定独立取得。这种独立的直接请求权不受制于被保险人，反过来限制被保险人的保险金请求权。被保险人虽然也享有保险金请求权，但在向受害人实际赔偿前，不得向保险人请求保险金，而只有在已对受害人赔偿、且强制保险金在给付受害人后仍有余额的前提下，才能就已赔偿的金额在责任限额范围内，向保险人请求给付。同时该请求权也不受保险公司赔偿序位的限制。因为受害人对保险公司和致害人分别拥有两种独立的请求权，没有先后顺序之分。受害人对这两种权利可以选择行使，也可以同时行使，受害人选择向被保险人请求赔偿，被保险人不得以保险公司为第一序位赔偿进行抗辩而拒绝先行赔付。受害人放弃其中一个请求权的行使并不导致对另一请求权的否定。但是由于两种请求权在责任限额内同时指向同一损害，为防止重复支付，当对其中一方的请求得到支付之后，对另一方的请求则在实际支付的赔偿数额内免除。不过，从诉讼经济原则的角度考虑，同时为查明案件事实，受害人一般是同时行使两种请求权，将致害方和保险公司作为共同被告进行诉讼。

四、《条例》没有赋予受害人对保险合同的直接请求权，有待最高人民法院的司法解释予以明确。

与所有的法律法规、规章的立法一样，《条例》第一条就明确了立法的目的和依据：“为了保障机动车交通事故受害人依法得到赔偿，促进道路交通安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国保险法》制定本条例。”可见，机动车交通事故责任强制保险的立法的首要目的就是保护交通事故中的受害人依法得到赔偿，这与世界各国强制责任保险的立法目的并无二致。出于对比立法目的的贯彻和张扬，世界各国强制机动车责任保险的各种制度设计，抛弃了合同法、保险法上的许多基本原则，创设了一些强制责任保险所特有的制度，例如以法律法规的形式赋予受害人对保险公司的直接请求权，并且为先取特权。早在2005年1月10日国务院法制办发布的《条例》草案中就没有规定受害人的直接请求权，有学者指出这是立法上的重大缺漏，建议修改时补上。现在公布的正式《条例》，仍然没有明确规定受害人直接请求权的条文，只规定了保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。此条文与《保险法》第五十条一脉相承。虽然是赋予保险公司给付对象上的选择权，这在很大程度上软化了保险公司对受害人赔付的义务，但我们也可以将保险公司可以直接向受害人赔偿保险金的规定理解成此规定暗含受害人有权直接向保险公司直接请求保险金给付。但《条例》第二十七条至第三十一条在规定保险理赔程序时，却将受害人置于整个保险理赔程序之外，受害人除了通知保险公司已发生了交通事故和受领保险金(如果保险公司选择向受害人直接给付)外，其理赔和索赔的中间环节，从提出保险金赔付的申请，到提供索赔证明和资料，到与保险公司达成赔偿协议，以及发生争议有权申请仲裁和提起诉讼的主体都只有被保险人。而这些环节至关重要，涉及到保险公司赔与不赔、赔多赔少等有关受害人切身利益的问题，由于《条例》将受害人排除在理赔程序之外，受害人无权参与到具体理赔的交涉和商谈中，无法维护自己的权利，只有被动接受最终的理赔结果。可见受害人在保险理赔环节的被动地位十分明显。倘若被保险人索赔资料提供不全，导致保险公司不赔或少赔;倘若受害人对交警部门的交通事故认定书不服(事故认定书是保险公司理赔认定过错和责任的重要依据)，不认可赔付的保险金额;倘若保险公司将保险金赔付给被保险人，被保险人不给付给受害人，受害人如之奈何在整个理赔过程中，《条例》没有赋予受害人任何救济权利，受害人不得不在理赔程序终结后，陷入繁琐和艰苦的侵权诉讼中，此种结果与强制保险法的立法目的相去甚远。

由上述分析可知，《条例》固守传统责任保险理念，坚持合同相对性原则，不赋予受害人对保险公司的直接请求权，在这一问题上，与我国现有的商业三者险雷同，违背强制责任保险国际立法潮流，全无立法的先进性可言，使得《条例》标榜的立法目的无法座实。《条例》不规定受害人的直接请求权，那么可以预见依据《条例》制定的、在2006年7月1日实施的机动车强制责任保险合同条款亦不可能将受害人作为关系人，这与《交法》第七十六条的规定脱节、矛盾甚至反动，造成了下位法与上位法之间的错位，也给审判实务适用法律带来了新的困惑和混乱。

为求得司法的统一，最高人民法院应尽快出台司法解释，对受害人对保险公司的直接请求权问题，以及此种请求权的性质问题，以及受害人与被保险人同时对保险公司享有的直接请求权行使的优先问题等等此类既涉及到交通事故人身损害赔偿案件中保险公司的诉讼地位，又影响到实体处理的问题，作出具体明确的规定，以指导审判实务。笔者认为，《条例》虽然没有明确受害人的直接请求权，且将受害人排斥在保险理赔程序外，但也仅仅限于保险理赔程序，这并不意味着限制了受害人在交通事故人身损害赔偿案件中对保险公司的起诉权。况且《保险法》和《条例》均规定保险公司可以直接向受害人赔偿保险金，《交法》第七十六条从保护非机动车驾驶人、行人等交通事故中的弱势群体的公共政策出发，确立了强制责任保险制度，在机动车与非机动车驾驶人、行人之间确立无过错责任制度，在赔偿序位上更将保险公司推向交通事故损害赔偿的最前沿。因此，司法解释应从《交法》和强制责任保险法的立法目的出发，依据相关法律，作出有利于受害人的解释。

五、《条例》明确了受强制保险法保障的受害人范围，圈定了向保险公司请求赔偿的权利主体。

不是所有交通事故的受害人都可以保险公司为共同被告主张权利。因为在《交法》第七十六条交织着两种法律关系三方当事人，一是交通事故肇事责任方与受害人之间的侵权损害赔偿法律关系，一是保险公司与被保险人(交通事故责任方)之间强制责任保险合同法律关系。只有既受侵权法保护又受强制责任保险法保护的受害人才可以同时向事故责任主体和保险公司主张权利。《交法》第七十六条和《条例》第三条、第二十一条分别规定了交通事故损害赔偿法意义上的受害人和强制责任保险法意义上的受害人。

《交法》第七十六条规定的受害人只有两种类型，一是因单个机动车肇事而受到损害的非机动车驾驶人或者行人，本车人的驾驶员或乘客是否侵权法意义上的受害人笔者认为，在单个机动车肇事的情形下，本车上的乘客，无论是无偿搭乘者，还是有偿搭载者，对民事责任主体都享有损害赔偿请求权，故仍为受害人。但乘客中有机动车所有人、管理人身份者，因是事故责任主体，不属于受害人。至于单方事故中的驾驶员一般是事故加害人，不具有受害人身份。二是因机动车之间肇事而受到损害的人，既包括参与肇事的机动车上的驾驶员和乘客，也包括非机动车上的人和行人。但是，本车驾驶员的受害人身份是相对参与肇事的他机动车的过失确定的，如果他机动车对事故的发生并无过失，则本车上的驾驶员纯属事故加害人，不具有受害人身份。至于机动车的所有人或管理人，无论事故当时其身份是驾驶员、乘客还是车外第三人，如果在数机动车之间的交通事故中受到损害，当然也有可能成为侵权法意义上的受害人，他可以请求损害赔偿的对象是依照侵权法归责原则应当承担损害赔偿责任的其他肇事机动车民事责任主体。这只是直接受害人，若延及受害人之被抚养人和近亲属，受害人群体还要膨胀。在受害人提起的交通事故人身损害赔偿诉讼中，保险公司能否作为当事人如果能作当事人，是与被保险人一起列为共同被告还是列为第三人该问题自2004年5月1日《道路交通安全法》(以下简称《交法》)实施后至机动车第三者责任强制保险法规出台前，一直成为法律理论界与

在侵权法上，赔偿权利人与受害人为同一概念。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款规定：“本条所称‘赔偿权利人’是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担抚养义务的被抚养人以及死亡受害人的亲属。”可见受害人为两种，一是直接遭受人身损害的受害人称为“直接受害人”;二是因直接受害人伤残、残废而蒙受生活资源损失和精神痛苦的被抚养人及直接受害人的近亲属，被称为“间接受害人”。交通事故中的受害人在侵权意义上为直接受害人，在其遭受伤残、死亡损害后，其赔偿权利人可能是其本人，也可能是其本人和被抚养人，也可能是其近亲属，即赔偿权利人可能是交通事故中的直接受害人，也可能是间接受害人。他们都可依侵权法的相关规定向事故责任主体主张权利。

相比较而言，受强制责任保险法保障的受害人范围极其狭窄，依《条例》第三条、第二十一条的规定，强制保险的保障对象是被保险机动车致害的交通事故受害人，但不包括被保险人和被保险机动车本车人员。《条例》关于“受害第三人”的范围与我国商业三者险的“第三者”范围如出一辙。被保险人一般为致害人、事故责任人，在保险法上、侵权法上都不具受害人身份，自然排除在受害人范围之外，当无疑问，但与侵权法上的受害人范围相比，《条例》过滤掉了本车上的乘客，问题是：被保险人和车上人员是否一律被排除在受害人范围之外这要分别不同情况而论。将被保险机动车本车人员排除在强制保险受害人之外，一是出于保险公司保留“车上责任险”的商业利益考虑，二是考虑到2004年实施的《中华人民共和国道路运输条例》要求从事客运服务的承运人必须投保承运人责任险，乘客的人身财产损害可以依法得到赔偿。如此受害人就只剩下车外第三人。非机动车驾驶人和行人，无论是在单车肇事还是数车之间肇事中遭受损害，都是强制保险法保护的对象。自损事故(即无其他机动车参与，或虽有其他机动车参与，但他机动车无责的交通事故，包括单方事故)中的被保险人和本车人员不是强制责任保险的受害人，对本车的保险人不享有保险金请求权。但在数车之间肇事的情况下，如果他车也属肇事机动车依法应负赔偿之责，肇事的本车上的被保险人和车上人员，相对于他车而言，也属受害第三人，可向他车的强制保险人请求赔偿保险金。另外，正在上下被保险车辆的人，亦应认定为本车上人员。

强制保险法意义上的本车人员、被保险人以外的受害人，他们是交通事故的直接受害人，他们及其被抚养人和近亲属有同时起诉交通事故侵权民事责任主体和保险公司的原告主体资格。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

谭乔回应电视台“未索赔千万”声明！这位谭sir是谁？ (二)

优质回答谭乔回应电视台“未索赔千万”声明！这位谭sir是成都市公安局交警支队民警，成都公安局交警支队为了公益普法，选定了谭乔作为《谭谈交通》的主持人，这档公益普法节目，从2002年起由谭乔主持，成都广播电视台拍摄、制作！可以说《谭谈交通》这档节目初衷是为了普法，让大家了解交通法并且遵守交通法！随着谭乔诙谐幽默的主持，这档节目迅速走红，成为了当时非常有口碑的一档节目！

《谭谈交通》这档节目一火火了十六年，在2018年谭乔因为身体原因不再主持《谭谈交通》，次年，成都广播电视台将授权转给了成都游术文化传播有限公司，对此谭乔并不知情，介于此，谭乔在短视频平台上对曾经的《谭谈交通》进行评论以及二次创作，在他看来，他曾是这档节目的一份子，发这档节目的视频并且搭配文字无可厚非！然而，程度游术文化有限公司发现谭乔的视频爆火之后，觉得谭乔侵犯了他们公司的既得利益，公开发声要求谭乔停止侵权，并且要起诉谭乔索赔！

网友热议

此事传到网上后，网友纷纷表示没有谭乔，何来的《谭谈交通》？网友认为游术文化传播有限公司是看到了谭乔视频爆火背后的利益，才会站出来维权！网友认为谭乔是有《谭谈交通》的合作著作权的，如此，他使用《谭谈交通》的视频以及二次创作并无不当之处！

有话说

对于被起诉，被下架视频，谭乔显得有些伤心，他公开表示他可能会为此赔付上千万，可能会一朝返贫，让人无比动容！保护知识产权是对的，但是，是否应该具体问题具体分析呢？

谭乔回应电视台“未索赔千万”声明！对此你怎么看？

建筑工程安全文明施工措施费甲方不给怎么办？ (三)

优质回答第一、肯定是业主设了一个套，你钻进去了。

第二、400万元是你单位合同中包含的工程内容，业主无权再分包，属违约行为。如果执意再分包，必须与你单位协商，征得你单位同意才可以，这样的话，原合同属于自然而然作废，关键是你方需书面与业主协商，这样情况下，你方可以就上述实际未包含的项目再追加等等。这属于新合同内容。如果业主不同意，你方可以诉诸法律，主张你方的权利，使业主再分包的那家既得利益有你方一份。

第三、你方必须拿出原素土回填改为灰土回填的书面依据，业主或设计要求的，就可以按新方法结算。最终的单价肯定是双方协商了。

总之，你这样的情况，实在难办一些。建议：准备好资料找一个律师先看看。如对你有利就法庭上见。谁怕谁呀。

做保险理赔要出去跑吗还是待在办公室处理事情就可以了 (四)

优质回答很多人认为保险骗人，坚持不买保险，保险名声一直不大好。深究其原因，这与理赔难脱不了干系。

保险理赔难，到底谁该为此负责？保险公司，代理人，还是投保人？理赔是双方的事情，理赔难不是单方面造成的。

作为投保人，应该破除对保险的偏见，冷静地看待理赔中的各项要求。同时，为了捍卫自己的利益，在保险上要多投入些精力。重视保险、学习保险知识，增强法律意识，投保时不违规，发生事故后遵循理赔流程，备齐理赔材料，清楚了解理赔前前后后这些事儿。

一些优秀的保险公司已经开始着手改善理赔服务，正通过建立高效、顺畅的理赔系统，让消费者重塑信心。这是投保人的希望所在。

保险理赔真难？

见诸报端的保险理赔纠纷并不多，涉及的金额相较全国每年2000多亿元的理赔支出（中国保监会2007年统计数据），更是沧海一粟。但为什么在很多消费者心中，却有保险理赔难这个根深蒂固的印象呢？

保险理赔难成因种种

很多消费者，迟迟下不了购买保险的决心，就是因为担心事后理赔麻烦，甚至得不到赔偿；即便买了保险，也对将来理赔时会不会遇到麻烦心存隐忧。保险理赔，几乎成了阻碍公众选用商业保险的最大障碍。

保险公司难辞其咎

俗话说无风不起浪，在保险公司的实际理赔中，客观存在着惜赔现象。惜赔是一种现象，也是保险公司理赔时的一种心态。当保险公司的经营压力到一定程度，或者保险公司出于获得更多利润的需要，会对赔款进行一定控制，一般表现为拖赔、少赔、拒赔。当然，这与保险公司每年遇到大约10%～30%的欺诈赔款，而慎重对待保险赔付不无关系。

保险公司作为营利性机构，追求利润最大化也很正常，但如果经营中有通过牺牲投保人利益而减少理赔支出的动机，只能是因小失大，甚至是得不偿失。良好的市场口碑对保险公司的业务开拓极为重要。而良好口碑建立起来非常难且缓慢，毁掉却很容易。

很多保险公司都意识到了这个问题的严重性，加之监管力度加强，投保人维权成本降低，现在故意刁难投保人，该赔不赔的情况已大大减少。但保险公司分支机构众多，从业人员素质参差不齐，保险公司内部有利润考核要求，这类个案完全杜绝不太可能。

有数据显示，当一家公司为投保人提供服务时，如果投保人感受良好，他会将他的经历告诉10个人；如果投保人感受不佳，他会将他的经历告诉50个人。所谓的"好事不出门，坏事传千里"。因此，即便现在保险公司在理赔问题上的态度已经摆正了，但早期因惜赔问题导致的恶劣影响消除起来还需要一定时间。

部分代理人素质低劣

一些保险代理人职业道德低下或专业知识贫乏，也是造成消费者感觉保险理赔难的一大原因。

虚假的宣传与刻意或无意的误导，投保过程中的违规行为，比如夸大保障范围和理赔金额，代投保人签字，怂恿投保人不如实告知存在的疾病、多报收入等，都给投保人未来的理赔埋下了隐患。有些投保人，就是因为轻信了业务员的宣传，以为买了一份"什么都管"的保险，等到发生保险事故，满怀希望地到保险公司领取保险金时，才发现受了骗。到时候失望、气愤就很难避免了，也很容易将一个代理人的不良行为，迁怒于整个保险业，放大了保险理赔难。

还有的保险代理人，虽然在消费者投保时没有什么违规行为，售后服务意识却非常淡漠；或者发现投保人失去加保及转介绍的能力后，在服务上就大打折扣，发生理赔时让投保人自己准备资料、去保险公司申请理赔。很多投保人并非专业人士，对理赔问题研究得也少，往往会由于准备的资料不全或不符合保险公司的要求，来来回回跑好几趟才能把事情办好。就算最后对理赔额并无异议，顺利地拿到了理赔款，但仍会发出保险理赔难的感慨。

如果碰到保单业务员已经离开保险公司，保单变成"孤儿单"，也很容易出现上述现象。众所周知，绝大多数保险代理人的从业时间都很短，在保险公司间的跳槽流动率也超过其他行业。

投保人自身的过错

一些投保人、被保险人、受益人自身的过错也是造成理赔纠纷的一大原因。

比较常见的过错包括，投保时不如实告知，隐瞒病史带病投保；不清楚具体的保险责任，比如投保时不仔细看条款，或者有时候就算代理人当时讲明白了，但时间一长就记不清或记错了，潜意识里自然是希望保得越多越好；代替被保险人签名；触发免责条款，如酒后驾车或无照驾驶，等等。

其中最常见的错误行为就是因担心保险公司加费或拒保，在投保时怀着侥幸心理,不如实告知健康状况，希望即便发生保险事故也能躲过保险公司的调查，结果在理赔时病史败露，被保险公司拒赔。这些过错，与很多投保人对保险的重视程度不够、保险知识匮乏、法律意识淡漠有关。

舆论导向推波助澜

形成保险理赔难印象的原因，还涉及到媒体宣传和社会舆论导向问题。

一个很浅显的道理，如果是一件被保险公司正常理赔的案例，报纸电视一般都不会报道，因为没有新闻性可言，"抓不住大众眼球"；只有发生了理赔纠纷的案例,即负面新闻，才可能见诸媒体，甚至被大肆渲染，因为这符合大众的关注取向。时间长了，自然会让消费者容易产生保险理赔难的印象。

与保险公司相比，投保人是弱势群体，当理赔发生纠纷时，舆论从感情上会倾向于同情弱势群体，从而对保险公司产生一定的负面影响。

在口口相传中，以讹传讹也很普遍。当一个人向另一个人讲述"保险理赔真难"的案例时，极少有人去深究案例的具体情况，如合同条款规定、出险情况、拒赔原因等，却热衷积极地传播"保险理赔难"这样一个看似深得人心的结论。

根治理赔"痼疾"还需多方联手

保险理赔难问题的症结在于多方面，若想改善这个沉疴已久的问题，需要监管部门、保险公司、投保人多方共同发力。

监管力度增加

从监管方面看，保监会对于保险公司的监督管理、违规处罚力度在逐年加大，严格的监管和高昂的处罚代价增大了保险公司的违规成本，能从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。同时，清理各种霸王条款也是行动之一，比如"重疾险风波"之后，保险行业协会出台了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重疾险的疾病定义、术语解释、除外责任等都做了规范。

保险公司内控加强

保险公司在代理人招聘、曝光违规行为、加强代理人职业道德和从业规范教育等方面也有所作为，并在努力做到对犹豫期内保单100%回访。为了解决部分代理人的短视问题，一些保险公司也在探索新途径来增加他们的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。

重在个人努力

外界的努力改变的是大环境，投保人个人对保险的重视才是关键。如果能努力学习一些保险知识，认真挑选代理人，投保时仔细阅读条款，发生保险事故及时报案，按照保险公司要求准备理赔资料，遇到问题随时与保险公司沟通，相信保险理赔不再会是难题。（李小燕）

合理拒赔的9个原因

保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？

不如实告知

在保险公司拒赔的原因中，未如实告知高居首位。在购买保险前，投保人一定要充分认识到不如实告知的严重后果。如果隐瞒或漏报保险公司在投保书中列明的情况，就可能既得不到应得保障，甚至连保费都拿不回来。

方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，代理人也没有详细询问。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔。

对于履行如何告知义务时容易犯的几个错误，以及如何履行如实告知义务，可参考本刊保险栏目小专题《绷紧如实告知这根弦》（2008年第3期）。再次提醒投保人，如果在发生保险事故前发现自己在告知环节犯了错误，应该及时与保险公司联系。大部分保险公司都会以秉持公正的态度来处理。

超出保险责任范围

保险只针对特定风险提供保障，每个保险产品都有规定的保障范围。只有保险责任范围内的事故，保险公司才管。

平先生长期从事长途货运工作，2007年底为自己购买了一份意外险（含意外医疗保障）。2008年春节期间，平先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，平先生的亲属认为平先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。平先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了平先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。

很多投保人对保险望文生义，比如以为买了车险，出了事故都能索赔；买了重疾险，得了什么大病都可以要求赔偿。每一份保险，都有自己特定的保障内容，理性的投保人，要以对自己负责的态度事前了解清楚自己买的产品的保险责任范围，而不是一味谴责保险合同是"霸王条款"。

属免责条款范围

在保险合同中，投保人不但要看能保什么的"保险责任"部分，还要重点关注"除外责任（免责条款）"。

钱先生2007年2月份买了一份意外险。6月份他和好友去野外旅游，在一次攀岩中不幸摔伤。经过医院治疗出院后，钱先生便到保险公司理赔，但被告知攀岩不属于意外险的保险责任，拒绝赔偿。钱先生回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将漂流、赛马、攀岩等列为保险的除外责任。

目前所有的保险都有除外责任，比如车险中车辆超载出险、驾驶员酒后驾车等都不在保险范围内；重大疾病保险把遗传性疾病排除在外；以死亡为给付条件的保险对自杀、故意杀人等有除外规定。即使同一险种，不同产品对除外责任的规定也有不同，要格外注意。一般来说，高风险活动和危险项目都会被列入保险公司的免责条款。

超出缴费宽限期不赔

人寿保险大部分为长期合同，缴费期间有的长达几十年。投保人在缴费期间因出差、遗忘、暂时性经济拮据等原因可能会出现一些无法按时缴费的情形。为避免保险单轻易失效，保险公司一般给投保人一个宽限期，在宽限期发生保险事故的，仍给付保险金。但如果过了宽限期仍未交费，又没有保险费自动垫交条款保护的，保单就会进入失效期，发生保险事故就得不到赔偿了。

彭先生2001年5月1日购买了某保险公司的终身寿险，缴费期30年。2003年起，彭先生由于生意亏损没有按时缴纳保费。2004年8月，在一次事故中彭先生不幸身亡。其家属索赔时遭到保险公司拒绝，理由是彭先生的保单已经超出该公司规定的60日的宽限期，因此保单已经失效。

《保险法》规定的宽限期为2个月。如果因某种原因，60天内都没有缴纳保费，投保人还有最后一次机会令保单"起死回生"，那就是申请保单复效。保单复效在合同效力中止之日起2年内办理均可办理，投保人要填写复效申请书，并按照保险公司的要求，重新提供健康声明书或到指定机构体检。

他人代签名

代签名是指在投保书、健康告知、授权委托书、保单回执及各类变更申请书等保险资料上，保险公司规定需客户（投保人、被保险人、受益人或监护人）亲笔签名却非本人签名的。如果违反了此规定，缺少亲笔签名这个要件，保险合同便不成立，理赔更是无从谈起。

马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差，并且代理人也没有提出异议，马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今年马女士的爱人突然患了急性心肌梗，当她向保险公司提出索赔时，保险公司却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。

为了避免不必要的麻烦和纠纷，即使夫妻，也不能想当然地代签投保人的名字,以免日后陷于被动。实在无法亲笔签名，需由他人代签的，在代签保险单时也一定要取得对方的书面授权书。如果已经代签名，要马上与保险公司联系，与保险公司协商解决。

观察期内发生保险事故

观察期又叫等待期，是指在保险合同签订后的一段时间内（通常为3个月到1年），如果被保险人患合同规定的疾病，或者因疾病身故，保险公司不承担赔偿责任。这种情况在健康保险中最为常见。

黄先生2004年8月15日购买了一份某保险公司重大疾病保险，规定观察期为90天。2004年10月8日，黄先生被查出患有肝癌。通过翻阅相关条款，黄先生了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以提前获得足额保险金。于是他在2004年10月13日向保险公司提出理赔请求。保险公司查看保单情况后，以该保单还在观察期内，不需要承保为由拒绝赔付。

没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效，投保人无法得到相应的赔偿。之所以会有这项规定，是保险公司基于防范风险的考虑，也防止带病投保造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时，从合同生效日算起，一般只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度不再有等待期。

医疗费用重复索赔

部分保险产品的赔付，依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失，根据实际损失情况进行补偿，不会让投保人从损失补偿中获利。

郭女士以前买过意外险并经历过出险事故，虽然保险公司对其进行了赔付但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医疗费用险，哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007年初她又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007年12月，郭女士在餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险公司得到了赔付，但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。

2006年9月1日起实施的《健康险管理办法》第4条第4款规定，"费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。"即数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已经用去的金额。

另外，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险也一样不能报销。

理赔材料不齐备

保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度，在很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而有些材料丢失或短期内难以取得，就会造成理赔延迟，严重者在保险有效期内会导致索赔失效。

李先生2007年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为10年。2007年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前后共半年时间，治疗费用4.5万元。出院时只拿了张发票就回家了，安顿好孩子之后李先生想到了为孩子购买的医疗保险，随即向保险公司提出理赔申请，在随后申请保险理赔时发现要补交病历、费用清单等资料，于是又跑了几次医院。折腾的筋疲力尽。按照他的话说，补办这些手续甚至比照顾孩子还让他觉得累。

为了让理赔更顺利、迅速，在发生事故后，就应马上向保险公司询问需要哪些理赔资料，并按照要求认真准备，理赔时一次提交齐全，免得给自己既添麻烦又误事。

遗漏必要手续

很多理赔纠纷都是由于投保人不了解保险条款，或未能按照理赔所需要的批转手续或正规程序而导致的。例如未办理转让手续等现象，都可能造成不必要的理赔矛盾。

2006年7月，胡某以8万元价格从郎某处购买一辆轿车，该车登记车主为郎某。2006年5月，郎某为该车投保5万元第三者责任险，期限自2006年5月15日零时起至2007年5月15日零时止。胡某购买该车后未办理车辆过户登记手续，也没通知保险公司。2006年11月5日，胡某驾驶该车发生交通事故，造成1人死亡。经交警认定，胡某承担全部责任。索赔时，保险公司以胡某购买该车未及时通知保险公司且未办理保险转批手续而拒绝赔偿。

《保险法》第34条规定："保险标的的转让应当通知保险人，经保险人同意继续承保后，依法变更合同。"保险标的的转让（转卖、转让、赠与、变更用途等），多见于财产保险，如车险、家财险。因此，发生车辆、房屋转让时，一定要按保险合同的约定书面通知保险公司并办理批转手续。

顺利理赔的4个步骤

北京的赵先生携父亲到新疆游玩期间，其父不幸因意外事故身故。赵先生没有向保险公司报案，就匆忙在当地处理了丧葬事务。回京后，带着丧夫之痛的他到保险公司索赔时，却因拿不出必需的事故证明、尸体处理证明等材料，无法马上得到赔付。从北京到新疆，路途遥远，为了取得完整的理赔材料，赵先生不得不再跑一次，浪费了不菲的路费不说，也因此将理赔耽误了许多时日。

很多人一提到理赔过程，就觉得头大。记者也遇到过像赵先生这样被理赔问题折腾得心力交瘁的读者。其实，只要了解了保险公司理赔的环节和步骤，对每步需要注意的事项做到心中有数，就会发现理赔门槛其实并没想象中那么高，理赔程序并不复杂，心里会踏实很多。

及时报案

《保险法》第22条规定，"投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。"发生保险事故（出险）后，相关人员（投保人、被保险人、受益人）应该尽快将保险事故的发生通知保险公司，称为报案，这是一项法定义务。

报案是理赔申请的第一步，报案的及时与否对保险公司来说很重要，可能会关系到能否理赔：一方面，可以采取必要措施防止损失扩大，另一方面，可以及时调查发生经过、收集证据。

不同的保险产品，对报案时间的限制不同，其中以意外险、家财险、车险和重大事故对报案时间要求最严格，有些甚至限定为保险事故发生后的24小时内。在保险合同中，都有"保险事故通知条款"一项，一定要按照要求去做。如果保单上没有标明具体的报案时限，也最好不要超过7天。

报案可以采用书面方式，也可以采用口头方式。比如可以通过拨打保险公司服务热线（报案电话）、发送传真、委托代理人或直接到保险公司网点等方式报案。

有几项内容是在报案时需要说明的。

1.被保险人基本信息：姓名、身份证号码（或被保险人的出生日期）。

2.保单的基本情况：保单号、投保险种、保险金额、保险期限、缴费情况等，其中以保单号尤为重要。

3.保险事故基本情况：发生时间、地点、事故原因及损害现状、被保险人目前情况等。如果是财产险，还要告知相关机构的处理情况；如果是医疗保险，通知的内容还要包括就诊医院、诊断结果等。

4.报案人基本信息：姓名、证件号码、与出险人关系、联络方式等，其中联络方式非常重要，要随时保持畅通。

另外，对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件等，，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。

Tip1

采取电话报案的方式比较方便。很多保险公司的服务电话都是免费的，而且大部分保险公司都会对通话过程录音，并会在一定时间内留存录音。为稳妥起见，报案人还可以记下报案时间以及话务员的号码，以便需要时调取录音。

提交相关材料

《保险法》第23条规定："保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。"保险公司会根据提供的证明材料来确定立案与否，因此提供索赔申请材料是最关键也是最繁琐的一步。很多理赔申请就是因为证明材料不齐全、不清晰而需要提供补充证明和资料，耽误了时间。

理赔申请的必备材料包括：被保险人身份证件原件和申请人身份证原件、保险合同正本、最近一次缴费凭证、《理赔申请书》，如果投保人不能去办理索赔，需要他人代办时，还要提交《理赔委托书》（注明授权范围）。完整无误地填写各种材料，并留存《理赔申请书》的客户联，是申请人需要留意的两件事。

此外，根据情况不同，申请人还要提供其他必需的证明材料。

事故类证明事故类证明大致包括意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。

医疗类证明包括诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。

受益人身份及与被保险人关系证明受益人身份证明（指受益人本人持身份证即可；若委托他人带领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明），受益人与被保险人关系证明（如夫妻关系、父母关系、子女关系证明）。

Tip2

理赔相关证明和资料可以按照保险合同中"索赔申请"的具体要求来准备。但保险公司相关人员也表示，由于某些原因，可能实际操作中的具体要求与合同中写明的会有微小区别。出险后应详细阅读保单并在报案时向保险公司工作人员咨询，以掌握应收集的理赔材料和其有效性。有条件的，还可对咨询过程做录音。

等待审批

按照保险公司要求，申请人提供了所有证明和资料后，保险公司工作人员会按照规定，对有关证据进行收集，以核实保险事故以及相关材料的真实性。如果没有发现问题，理赔申请会进入审核状态。案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后，计算给付金额，做出理赔结论。再经签批人复核无误后结案，保单受益人便可获得赔付了。

从提交材料到结案需要一段时间，根据情况不同会有所差异。案情简单、保险金额较小、材料齐备的，理赔决定会很快作出；反之，调查过程会耗时较长，申请人等待的时间也比较久。《保险法》第24条，对保险公司理赔期限的规定为"应当及时作出核定"。在《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》中，对于"及时"的解释为，"一般为三十日，确有困难的除外"。

目前，监管机构、各保险公司都尽量在缩短保险理赔等待时间上下功夫。比如，北京保险行业协会在2006年推出的《北京保险行业意外伤害保险、健康保险服务规范（试行）》中就规定，"对于符合索赔条件，且申请资料齐全、不需要进一步核实的理赔申请，保险公司应自受理之日起10个工作日内作出理赔决定，并及时将处理结果告知客户。对于10个工作日内尚无法确定处理结果的理赔申请，保险公司应将处理进展情况通知客户。"

Tip3

保险公司工作人员调查阶段，不仅需要相关部门及机关的配合，作为申请人，也要对保险公司提出的需要给予积极配合，否则会影响理赔款的及时支付。

通知领款

保险公司作出赔付决定后，会按照申请书上的联系方式及地址联系相关受益人领取理赔款。

继承顺序

如果受益人为指定受益人，则按照合同约定，按照指定顺序领取保险金。

如果受益人为法定受益人，则必须由第一顺序继承人（配偶、子女、父母）领取，领取人领取前还要签署书面保证，保证由他通知到其他第一顺序继承人。

若受益人为无民事行为能力人，则由其监护人代为领取。

领取方式

为了方便投保人，保险公司提供的支付方式为：现金、现金支票、转账支票或银行汇款等。如果采取现金领取方式，领取人需要提供相关证明。

Tip4

建议尽量提供受益人的存折复印件，选择为转账方式领取保险金，以减少现金风险。使用此方式前，需要与保险公司签订同意委托银行划账合同书。另外，提醒受益人不要向外人透露银行账户密码。